Kundenkontaktformular Web Site Ansprechpartner Titel Frau Herr Vorname * Telefon mit Vorwahl: * Nachname * E-Mail: * Verhältnis des Leistungsempfängers zum Ansprechpartner: * Mutter Vater anderes Wer bezahlt die Vermittlungsleistung: Ansprechpartner Leistungsempfänger Angaben zur LeistungsempfängerIn Titel Frau Herr Vorname * Telefon mit Vorwahl: * Nachname * E-Mail: * Straße: * Hausnummer: * PLZ: * Geburtsdatum * Größe (cm): Gewicht (kg): Angaben zum Gesundheitszustand Liegt eine Pfegestufe vor? * Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Härtefall Mobilität: Selbständig unterstützend Rollstuhl Bettlägerig Desorientierung: Keine Zeitlich Örtlich Persönlich Geistiger Zustand: klar verwirrt depressiv aggressiv apathisch teilnahmslos Gesundheitsmerkmale Alzheimer Demenz Parkinson Tumor Multiple Sklerose Schwerhörigkeit Schlaganfall Diabetes Bluthochdruck Herz-Kreislauferkrankung Pfegemerkmale: Blasenkatheter Inkontinenz Druckgeschwür / Dekubitus künstlicher Darmausgang PEG-Sonde Herzschrittmacher Brille Toilette selbständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinent Die Pfegeperson muss angehoben werden kann dabei mit helfen kann selbständig aufstehen Es bestehen Hilfsmittel Hebegurt Hebe-Sitz Fahrstuhl Patientenlift Treppenhauslift Soll der Pfegedienst auch weiterhin kommen? * Ja Nein Erfolgt eine Versorgung durch Pfegedienst? * Ja Nein Ist Überwachung in der Nacht erforderlich: Ja Nein Erforderliche pfegerische Tätigkeiten: beim Waschen / Duschen / Baden Unterstützen Beaufsichtigen Komplett Toilette / Kosmetik Unterstützen Beaufsichtigen Komplett beim An- und Auskleiden Unterstützen Beaufsichtigen Komplett Toilettengang WC Unterstützen Beaufsichtigen Komplett Wechsel der Windeln (bei Inkontinenz) Ja Nein Essen / Trinken Unterstützen Beaufsichtigen Komplett Spazieren gehen Unterstützen Beaufsichtigen Komplett Hilfestellung beim stehen / gehen Ja Nein Aktivierende Betreuung (z.B. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung) Ja Nein Angaben zu Haushalt Wer wohnt mit im Haushalt? Ehepartner Verwandte Bekannte Oder kommen zu Besuch täglich wöchentlich monatlich Wohnort liegt: in der Stadt auf dem Land Erwartungen an die Betreuerin Gewünschtes Datum des Einsatzbeginns: Betreuungsdauer: * bis 2 monaten bis 6 monaten länge als 6 monaten Alter: egal 30-40 40-50 50-60 Kräftige Person: egal Ja, schwerge wichtige Person Nichtraucher/in: ja, wichtig egal Geschlecht: Egal Weiblich Männlich Tierlieb: ja, wichtig egal Kochkenntnisse: ja, wichtig nein egal Führerschein mit Fahrpraxis: ja, wichtig nein egal Deutschkenntnisse: Erweiterte Grundkenntnisse (verstehen gut, sprechen mit Schwierigkeiten) Gute Kenntnisse (einfache Unterhaltung) Sehr gute Kenntnisse (Unterhaltung ist möglich) Vorhandene Ausstattung des eigenen Zimmers für die Betreuerin oder Betreuer Deutschkenntnisse: Eigenes Bad Inthernet TV Gerät Schrank
